	시험 의뢰서
접수번호			접수일자					처리기한
시험검사 유형	[ ] 허가인증 신청 및 신고 검사 ( □ 제조 □ 수입 ) [ ] 품질검사 [ ] 수거검사 [ ] 검사명령검사 [ ] 시험검사성적서 검토의뢰 [ ] 기타 ( )
의뢰자	업체명							담당자
	주 소
	E-Mail							Tel.
								Fax
제조자	업체명						제조국
	주 소
품목명							신청수량
모델명(제조번호)
시험항목
시료처리	□ 폐기 □ 반환				성적서 구분		□ 국문 □ 영문 (별도 수수료 청구)
비고(요구사항)
※ 확인사항 1. 시험검사를 위하여 불가피한 경우 귀사에서 제출한 시료(시험검사품)가 파손될 수 있음을 알려드립니다. 2. 시험검사 결과가 부적합으로 판정된 경우 식품의약품안전처장에게 보고되고, 해당 시료는 1년 보관 후 자체 폐기됩니다. 3. 시험 종료 후 남은 시료의 반환을 원하시는 경우 시료처리 ‘반환’에 체크하여 주시기 바랍니다. (반환 시료는 시험 종료 후 미사용한 시료에 대해서만 반환합니다.) 4. 시험항목(시험방법)의 선정은 의뢰자가 제시하였으며, 이에 따른 모든 책임은 의뢰자에게 있습니다. 5. 시험검사 의뢰의 계약은 의뢰자 서명이 포함된 시험 의뢰서에 당 기관에서 접수번호를 부여함으로써 체결됩니다. ※ 구비서류 1. 해당 제품의 기술문서 등에 관한 자료 또는 기술문서등심사결과통지서 사본 2. 수입 의료기기의 경우, 해당 시험용 의료기기를 입증할 수 있는 자료로서 의료기기 요건면제확인 추천서, 수입신고필증 등의 사본 3. 시험검사성적서 검토의뢰의 경우, 시험검사성적서(식품의약품검사법 시행규칙 제11조의 규정에 따라 인정되는 시험검사성적서에 한함) ※ 의료기기 시험검사의뢰에 따른 제출서류 확인서 1. 시험검사를 의뢰함에 있어 의뢰자는 제출하는 기술문서(안)에 설정된 시험방법 및 시험기준이 정확히 기술되었음을 확인합니다. 따라서 시험기준에 따라 시험검사 결과가 부적합인 경우, 식품․의약품분야 시험․검사 등에 관한 법률 제11조에 따라 부적합 통보가 될 수 있음을 충분히 설명 들었고 인지하고 있습니다.
「의료기기 허가・신고・심사 등에 관한 규정」 제21조에 따라 위와 같이 의료기기 시험・검사를 의뢰합니다. 2024년 월 일 의뢰자 (서 명) 연세대학교 의료원 치과의료기기시험평가센터장 귀하
QP-G06-F01(03)				2022. 07. 01.